メタリックステントのre-interventionはループトップテクニックを使おう

メタリックステント(SEMS)が長持ちするとはいえre-interventionする機会があると思います.そんな時はガイドワイヤーのループトップテクニックを用いて確実に内腔を確保しましょう.

なぜ ループトップテクニック が必要か?

 covered SEMSはまだいいとして,uncovered SEMSの中にガイドワイヤーを通そうとしてもメッシュからガイドワイヤーが出てしまうことがあります.Fig.1のようにきちんとガイドワイヤーがSEMSないに通っていればいいのですが,よく見るとFig.2のように途中でSEMSのメッシュの外に出ていることがあります.先端の不透過な場所でないと,いまいちな透視台ではよくわからないこともありますので,メッシュからガイドワイヤーが出ていないか必ず意識して確認しましょう.透視下でFig. 1のように見えても,実際はFig. 3のように横からみると背側や腹側に出ていることもあります.Cアームがあるような施設は回してもいいですが,ない施設では患者の体位を変える必要が出てきます.患者の体位にしろCアームにしろ,回すのはめんどくさいので困らない限りはFig.1の状態であれば攻めていくことが多いです.造影カテーテルが抵抗なく上がっていけばだいたい大丈夫ですが,ひっかかりあって進まないときはFig.3のようになっていないか疑う必要があります.

Fig. 1
Fig. 2

Fig. 3

 しかし,SEMS内でループトップを形成することでメッシュからガイドワイヤーが出ていきにくくなるため確実に内腔を確保することができます.

Fig. 4
Fig. 5

ループトップテクニックをどうやってやるのか?

 ガイドワイヤーはアングルを基本用います.

  1. ガイドワイヤーの先端をメッシュにひっかける
  2. そのまま軟性部を曲げていく

ループトップテクニック でもだめならどうしよう?

  • 何回やってもうまくループが作れない
  • 本当に内腔を確保できているか自信がない

 そんなときはおとなしくバルーンカテーテルを用いましょう.内腔は確保できない場合はSEMSの下端で小さくバルーンを膨らまし内腔をとらえます.その状態で少しずつガイドワイヤーとバルーンを交互に(バルーンは膨らませたりしぼませたりする)進めていきます.

 また,ガイドワイヤーが内腔をきちんと通っているか確認するのにもバルーンが役に立ちます.バルーンを遠位側から少し膨らませた状態でゆっくり引いてきてスムースに引けるなら大丈夫です.たまにin-growthやover-growthで抵抗があることがあります.その際はその部分だけかなりバルーンを小さくして通過してもよいです.あまりバルーンが大きいままSEMSないをSweepするとステントがずれることがあります.

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