ERCP: カニュレーション (ポジショニングまで)

ERCP
カテーテルのみでカニュレーションすることはほとんどない

 結局GWが必要になるので,最初からGWを装填したカニュレーション(Wire loaded cannulation)を行っている

カニュレーション方法は通常法?

 カテーテルのみで挿管する通常法が基本であることには異論がないが,現在は Wire guided cannulation(WGC)で行っている.

 理由は,簡単だからである.別の機会で述べるがNarrow distal segmentの直線化をカテーテルのみで行うのはWGCより難しい.

 カテーテルでの挿管にこだわる先生・施設があるのも承知しているがこれからはWGCが主流になると思います.

有名な乳頭の分類 

 カニュレーションの説明では必ず出てくる乳頭分類です.これを無視してカニュレーションを語ることはできません.しかし役に立つかといわれると・・・

 知っておかなければいけないのですよ.けど,結局胆管は11時,膵管は12時半(いろいろ意見はあるでしょうが)あたりを狙うことに変わりがありませんので,参考程度にしておきます.

 とはいえ,乳頭をよく観察することは非常に重要です.きちんと見てないと開口部を間違えたり,挿管困難例となったときに写真を撮ってないと元の形状がどうであったかわからなくなることがあります.また,憩室がある場合には胆管走行の確認も必要です.

 カニュレーションまえに落ち着いて観察し写真を撮りましょう.あと,ガスコン水で洗浄して乳頭以外に周囲の環境をきれいにしておきます.

12時方向の理解が重要

 ERCPのカニュレーションやEST時に何時と表現されますが,12時方向が間違っていると次の話につながりません.術者と助手で12時方向が一致してないとESTが危ないです.

メルクマール

  • 小帯
  • 開口部
  • ひだ(口側隆起)の頂部

これらを結んたラインが12時方向です.図のように直線ではなく,実際は写真のように3次元的に偏位しています.

乳頭を正面視する

 正面の定義が術者によって異なるので難しいです.

わたしは「カテーテルが自然に進んでいく方向に胆(膵)管軸がくる位置」としています

けっして,内視鏡画面の正面に乳頭をもってくるのではありません.カテーテルの正面に目的の管腔軸をもってくるのです.そのため胆管と膵管を狙うときの正面視は異なります.

 カテーテルを開口部に当ててから,調整することもあります.

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